Syarat Penyakit Kritis (CI) Bisa Klaim | Seri 3

by Bang Dito | Dec 12, 2017 | Asuransi

Ini adalah lanjutan dari Syarat Penyakit Kritis (CI) Bisa Klaim | Seri 2

Kebutaan
Kehilangan fungsi penglihatan dari kedua mata yang total dan tidak dapat disembuhkan sebagai akibat dari rusaknya sistem saraf penglihatan karena penyakit atau Kecelakaan.

Diagnosa harus ditegakkan oleh Dokter Spesialis Mata (opthalmologist).

Luka Bakar
Luka bakar derajat tiga (Seluruh lapisan Kulit) minimum 20% (dua puluh persen) dari luas permukaan tubuh Tertanggung dengan mengacu pada pedoman The Rule of Nines atau tabel Lund and Browder Body Surface.

HIV yang Didapatkan melalui Transfusi Darah dan Pekerjaan

1.Tertanggung terinfeksi oleh Human Immunodeficiency Virus (HIV) melalui transfusi darah dengan kondisi sebagai berikut :

1. Transfusi darah atas indikasi medis dan diberikan sebagai bagian dari pengobatan.
2. Transfusi darah dilakukan di Indonesia setelah tanggal berlakunya Asuransi Tambahan Critical Illness, atau tanggal pemulihan Polis, yang mana yang terjadi paling akhir.
3. Sumber infeksi dipastikan berasal dari lembaga yang menyelenggarakan transfusi darah dan lembaga tersebut dapat melacak asal dari darah yang terinfeksi HIV tersebut, dan
4. Tertanggung bukan merupakan penderita Thalassaemia major atau Haemophilia.

2.Infeksi Human  Immunodeficiency Virus (HIV) didapatkan dari suatu kecelakaan akibat dari pekerjaannya yang terjadi setelah tanggal berlakunya Asuransi Tambahan Critical Illness, atau tanggal pemulihan Polis, yang mana yang terjadi paling akhir, selama Tertanggung melaksanakan tanggung jawab profesi yang normal dari pekerjaannya di Indonesia, dengan mengikuti  bukti dan ketentuan yang ada di perusahaan sebagai berikut:

1. Infeksi HIV yang timbul dikarenakan kecelakaan akibat dari pekerjaannya tersebut harus dalam waktu 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal kecelakaan terjadi, dan
2. Bukti bahwa kecelakaan akibat dari pekerjaannya tersebut adalah penyebab timbulnya infeksi HIV, dan
3. Bukti bahwa sero-conversion dari HIV negatif menjadi HIV positif terjadi dalam waktu 180 (seratus delapan puluh) hari setelah kecelakaan terjadi. Bukti ini harus dilengkapi dengan melakukan test antibodi HIV negatif dalam waktu 5 (lima) hari sejak tanggal kecelakaan akibat dari pekerjaannya.
4. Infeksi HIV yang disebabkan oleh penyebab lain termasuk kegiatan seksual dan penggunaan obat-obatan secara Intavena dikecualikan dari penyakit ini.

Manfaat ini hanya berlaku jika pekerjaan Tertanggung adalah Tenaga Medis, pelajar Tenaga Medis, perawat  berijazah,  teknisi  laboratorium, dokter gigi, paramedis, yang bekerja di pusat kesehatan atau  klinik (di Indonesia).

Manfaatini tidak berlaku apabila telah dilakukan pengobatan medis untuk mengobati AIDS atau untuk mengobati dampak dari infeksi virus HIV, atau penatalaksanaan untuk mencegah terjadinya AIDS. Pengobatan yang dimaksud adalah pengobatan yang membuat HIV tidak aktif dan tidak menyebabkan infeksi.

Terminal Illness
Dalam kondisi penyakit atau stadium akhir yang diderita Tertanggung berdasarkan diagnosis dari Dokter pemeriksa    serta hal tersebut telah disetujui oleh Dokter Kami bahwa harapan hidup Tertanggung kurang dari 12 (dua belas) bulan.

Skleroderma progresif
Suatu penyakit pembuluh darah kolagen yang sistemik yang menyebabkan terjadinya fibrosis menyeluruh secara   progresif didalam kulit, pembuluh darah dan organ-organ tubuh yang lain. Diagnosa penyakit ini harus didukung oleh biopsi dan bukti pendukung hasil serologi dan penyakit ini harus sesuai dengan proporsi sistemik yang berhubungan dengan jantung, paru-paru dan ginjal.

Pengecualian untuk penyakit ini adalah:

1. Skleroderma lokal (skleroderma yang linear atau morphea)
2. Eosinophilic Fascitis; dan
3. Sindroma CREST

Hilangnya kemandirian hidup
Hilangnya kemandirian hidup dimana terjadi Ketidakmampuan permanen untuk melakukan 3 (tiga) dari 5 (lima) Aktivitas Hidup Sehari-hari dengan atau tanpa alat pendukung, alat khusus atau alat bantu lain, yang terjadi selama 6 (enam) bulan berturut-turut.

Hilangnya kemandirian hidup ini harus dikonfirmasi oleh Dokter Spesialis.

Kematian selaput otot atau jaringan (gangrene)

1. Gejala-gejala klinis yang memenuhi  kriteria diagnostik  untuk  kematian selaput otot atau jaringan;
2. Infeksi bakteri spesifik; dan
3. Kerusakan otot yang luas yang menyebabkan kehilangan fungsi yang total dan tetap yang mengenai 2 atau lebih anggota gerak minimum sebatas pergelangan kaki/ tangan atau mengenai 1 anggota gerak minimum sebatas lutut/ siku.

Diagnosa harus ditegakkan oleh Dokter Spesialis.

Rheumatoid Arthritis Berat
Rheumatoid arthritis kronis sebagai akibat gangguan autoimun yang didiagnosa oleh Dokter Spesialis Rematologi dan Imunologi. Karakteristik dari penyakit ini adalah harus memenuhi semua kriteria:

1. Berdasarkan diagnosa dari American College of Rheumatology, dan
2. Kerusakan dan kelainan bentuk paling sedikit 3 (tiga) dari sendi-sendi berikut ini: sendi tangan interphalangeal, sendi pergelangan tangan, siku, lutut, persendian pinggul, pergelangan kaki, tulang leher atau sendi kaki interphalangeal. Semua gejala yang timbul harus dikonfirmasi dengan pemeriksaan klinis dan studi Imaging yang memperlihatkan adanya perubahan tersebut, dan
3. Ketidakmampuan fisik menyebabkan Ketidakmampuan melakukan 3 (tiga) dari 5 (lima) Aktivitas Hidup Sehari-hari tanpa bantuan orang lain secara terus menerus selama periode minimum 6 (enam) bulan.

Lupus Eritomatosus Sistemik ( Systemic Lupus Erythematosus)
Penyakit autoimun yang multisistem dan multifaktor yang ditandai oleh perkembangan auto antibodi untuk menyerang berbagai organ tubuh.

Jenis Lupus Eritomatosus Sistemik yang ditanggung adalah jenis-jenis Lupus Erimatosus Sistemik yang melibatkan ginjal (Lupus Nefritis Kelas III, IV dan V), yang dipastikan dengan biopsi ginjal, dan sesuai dengan klasifikasi WHO di bawah ini:

Kelas III : Focal Segmental Proliverative Lupus Glomerulonephritis

Kelas IV: Diffuse Proliverative Lupus Gromerulonephritis

Kelas V : Membranous Lupus Gromerulonephriris.

Diagnosa ditegakkan oleh Dokter Spesialis Rematologi dan Imunologi.

Jenis Lupus diskoid dan jenis-jenis  yang melibatkan persendian serta sistem hematologi tidak termasuk dalam kriteria ini.

Syarat Penyakit Kritis (CI) Bisa Klaim | Seri 2

by Bang Dito | Dec 12, 2017 | Asuransi

Ini adalah lanjutan dari seri Penyakit Kritis dari sebelumnya.

Penyakit Alzheimer
Kriteria yang harus dipenuhi:

1. Kemunduran atau hilangnya kemampuan intelektual atau tingkah laku yang tidak normal yang dibuktikan melalui evaluasi klinis, kuesioner / tes standar yang dapat diterima mengenai Penyakit Alzheimer dan teknik Imaging.
2. Gangguan otak organik degeneratif yang tidak dapat pulih kembali, yang mengakibatkan penurunan fungsi mental dan sosial yang nyata,  dan
3. Diperlukan pengawasan terus-menerus terhadap Tertanggung.

Diagnosa harus secara klinis ditegakkan oleh Dokter Spesialis yang sesuai.

Penyakit Motor Neuron
Diagnosa yang pasti tanpa keraguan mengenai Penyakit Motor Neuron yang disebabkan degenerasi progresif  pada batang  otak dan Anterior horn cells atau neuron bulbar efferent termasuk Spinal Muscular Atrophy, Progressive Bulbar Palsy, Amyotrophic Lateral Sclerosis dan Primary Lateral Sclerosis.

Diagnosa ditegakkan oleh Dokter Spesialis Saraf, disertai bukti bahwa penyakit berjalan progesif dan mengakibatkan defisit neurologis yang permanen.

Multiple Sclerosis
Penyakit yang menyebabkan demilelinisasi otak dan sumsum tulang

Diagnosa ditegakkan oleh Dokter Spesialis saraf yang menegaskan kombinasi:

1. Gejala-gejala yang mengarah pada serabut-serabut (substansi putih) yang meliputi saraf optik, batang otak, dan sumsum tulang belakang, yang mengakibatkan defisit neurologis berupa gangguan koordinasi/ fungsi sensorik motorik dan atau gangguan emosi yang berlangsung minimum selama 6 (enam) bulan,dan
2. Terdapat satu atau lebih episode gangguan-gangguan neurologis yang melibatkan berbagai kombinasi defisit neurologis.

Kerusakan system Saraf yang disebabkan oleh penyebab lain seperti SLE dan HIV dikecualikan dari penyakit ini.

Distrofi Muskular ( Muscular Dystrophy)
Kumpulan dari penyakit degenerasi otot karena kelainan genetik yang menyebabkan kelemahan atau atrofi (penyusutan) otot. Diagnosa harus ditegakkan secara pasti oleh Dokter Spesialis Saraf, dan bukti tersebut harus didasarkan atas kriteria:

1. Penilaian aktivitas sehari-hari yang menunjukkan Ketidakmampuan Tertanggung untuk melakukan minimum  3 (tiga) dari 5 (lima) Aktivitas Hidup Sehari-hari dengan atau tanpa bantuan yang berlangsung minimum selama 6 (enam) bulan,
2. Riwayat keluarga Tertanggung, dan
3. Gambaran Elektromiogram yang khas atau hasil biopsi otot.

Kelumpuhan
Hilangnya secara total dan permanen atas fungsi dua atau lebih anggota gerak sebagai akibat Kecelakaan, atau kelaian dari saraf tulang belakang, yang berlangsung terus menerus selama minimum 6 ( enam) minggu.

Diagnosa harus ditegakkan oleh Dokter Spesialis Saraf.

Kerusakan sistem saraf yang disebabkan oleh penyebab lain seperti SLE dan HIV dikecualikan dari penyakit ini.

Poliomyelitis

1. Adanya infeksi virus Polio yang menyebabkan kelumpuhan/gangguan fungsi motorik dan atau pernapasan, dan
2. Ketidakmampuan untuk melakukan 3 (tiga) dari 5 (lima) Aktivitas Hidup Sehari-hari secara terus menerus selama minimum 3 (tiga) bulan.

Terputusnya akar-akar Saraf Plexus Brachialis

Kehilangan fungsi sensorik yang menetap dan menyeluruh dari anggota gerak atas yang disebabkan oleh terputusnya 2 (dua) atau lebih akar Saraf plexus brachialis diakibatkan kecelakaan atau luka. Luka yang menyeluruh dari 2 (dua) atau lebih akar Saraf harus dikonfirmasi dengan pemeriksaan elektrodiagnostik yang dilakukan oleh Dokter Spesialis Saraf.

Penyakit Kaki Gajah Kronis
Penyakit kaki gajah kronis dengan karakteristik:

1. Pembengkakan yang berat dan menetap mulai dari lengan dan kaki atau bagian tubuh lain yang diakibatkan oleh penyumbatan kelenjar Limfe, dan
2. Ditemukan adanya infeksi microfilaria dari hasil pemeriksaan laboratorium.

Pengecualian :

Lymphatic obstruction (penyumbatan kelenjar limfe) disebabkan oleh penyakit akibat:

1. hubungan seksual,
2. kanker,
3. luka,
4. bekas luka operasi,
5. radiasi,
6. gagal jantung atau
7. kelainan

 Operasi scoliosis idiopatik
Operasi scoliosis idiopatik (yang tidak diketahui penyebabnya) dimana dilakukan dengan operasi spinal untuk mengkoreksi curvatura tulang belakang yang tidak normal kembali kebentuk normal (berbentuk garis lurus yang tampak dari punggung).

Yang dimaksud kondisi scoliosis ini adalah posisi curva tulang belakang melebihi 40 derajat sudut cobb.

Kanker
Penyakit yang ditandai dengan adanya tumor ganas akibat pertumbuhan sel yang tidak terkendali dan menyebarnya sel tumor ganas serta invasi ke jaringan.

Diagnosa harus ditegakkan berdasarkan pemeriksaan jaringan (histopatologi) dan dikonfirmasi oleh Dokter Spesialis Onkologi atau Patologi.

Penyakit-penyakit yang dikecualikan dari kriteria ini adalah:

1. Semua tumor kulit selain Melanoma Malignum,
2. Carsinoma Insitu dan tumor yang secara histologi mengambarkan prekanker atau tidak invasif, termasuk tapi tidak terbatas pada Karsinoma In Situ payudara, Cervical Dysplasia  dengan tingkatan CIN1, CIN 2 dan CIN 3
3. Hyperkeratoses, basal cell and squamous skin cancer, dan melanoma dengan ketebalan yang kurang dari 1,5 mm Breslow, atau kurang dari Clark Level 3 kecuali ada bukti yang menunjukan adanya  penyebaran,
4. Kanker kelenjar prostat yang secara histopatologi digambarkan dalam klasifikasi TNM sebagai T1a atau T1b atau kanker kelenjar prostat berdasarkan klasifikasi Lesser atau klasifikasi lain dengan tingkatan yang setara, Papillary microcarcinoma kelenjar thyroid dengan diameter kurang dari 1 cm dan tingkat klasifikasi T1N0M0, Papillary microcarsinoma kantung kemih, dan Chronic Lymphocytic Leukemia kurang dari RAI stage 3; dan
5. Semua tumor yang disebabkan karena infeksi HIV.

Anemia Aplastik

Gagalnya fungsi sumsum tulang yang kronis dan persisten yang mengakibatkan anemia, neutropenia dan trombositopenia yang memerlukan sedikitnya salah satu perawatan di bawah ini:

1. Transfusi darah, atau
2. Obat penstimulasi sumsum tulang, atau
3. Obat immunosupresif, atau
4. Transplantasi sumsum tulang.

Diagnosa harus ditegakkan oleh Dokter Spesialis berdasarkan hasil biopsi sumsum tulang.

Hepatitis Viral Fulminan
Kematian jaringan ( nekrosis) hati yang submasif sampai masif (total) akibat Virus Hepatitis yang mengarah pada percepatan timbulnya kegagalan fungsi hati.

Kriteria diagnostik yang harus ada:

1. Penciutan ukuran hati secara cepat,
2. Kematian jaringan (nekrosis) hati meliputi hampir seluruh lobus hati dan hanya menyisakan kerangka retikuler yang rusak,
3. Tes fungsi hati yang memperlihatkan adanya kerusakan parenchim hati yang cepat dan massif,
4. Bagian tubuh yang semakin nyata berwarna kuning (ikterik), dan
5. Hepatic ensefalopati.

Penyakit Hati Kronis

Penyakit hati tahap akhir yang ditandai dengan semua hal berikut:

1. Seluruh bagian tubuh yang semakin berwarna kuning (ikterik),
2. Ascites, dan
3. Hepatic ensefalopati

Pankreatitis Menahun yang Berulang
Pankreatitis menahun yang berulang sebagai akibat dari kerusakan pankreas yang berat dan progresif, dimana kondisi ini disebabkan oleh:

1. Pankreatitis akut yang terjadi berulang selama 2 tahun berturut-turut,
2. Penumpukan kalsium yang merata di pankreas yang dibuktikan dengan hasil pemeriksaan imaging, dan
3. Kegagalan fungsi pankreas yang menahun dan berlangsung terus menerus yang menyebabkan gangguan penyerapan di usus (lemak berlebih dalam feces) atau penyakit kencing manis.

 Colitis Ulcerative Berat / Cronh’s disease
Penyakit yang ditandai dengan karakteristik memenuhi minimum 2 (dua) kriteria dari ketentuan di bawah ini:

1. Pengangkatan total usus besar ,
2. Pengangkatan sebagian atau beberapa bagian dari usus dengan beberapa kali pembedahan yang berbeda,
3. Ascending sclerosing cholangitis sebagai penyakit penyerta dengan penyakit ini,
4. Hepatitis aktif kronis autoimmune dan sirosis yang dibuktikan dengan pemeriksaan patologi,
5. Karsinoma in situ usus besar.

Gagal Ginjal
Gagal ginjal tahap akhir, yang ditandai dengan kegagalan berfungsinya kedua ginjal yang kronis dan tidak dapat dipulihkan kembali, sehingga memerlukan cuci darah (dialisi) yang permanen atau transplantasi ginjal.

Diagnosis ditegakkan oleh Dokter Spesialis Ginjal ( Nephrolog) atau dokter spesialis yang sesuai.

Penyakit Kista Medullary
Penyakit ginjal yang progresif herediter dikarakteristikan dengan adanya kista pada medulla, atrofi tubular dan fibrosisintersisial dengan manifestasi berupa anemia, poliuria (banyak mengeluarkan air seni) dan kehilangan sodium melalui ginjal, kemudian berkembang menjadi gagal ginjal yang kronis. Diagnosis ini harus didukung dengan hasil biopsi ginjal.

Transplantasi Organ Vital Tubuh
Mengalami operasi sebagai penerima transplantasi dari:

1. Sumsum tulang manusia (haematopoitic stem cells) yang didahului oleh ablasi total sumsum tulang; atau
2. Satu dari organ-organ manusia yaitu: ginjal, jantung, hati, paru-paru, atau pankreas, sebagai akibat dari kegagalan tahap akhir dari fungsi organ tersebut.

Transplantasi sel induk (Stem Cell) lain dikecualikan dari kriteria ini.

Bisu (Kehilangan Kemampuan Bicara)
Kehilanganfungsi berbicara secaratotal dan tidak bisa disembuhkan sebagai akibat dari kecelakaan atau penyakit            pada pita suara.

Ketidakmampuan berbicara ini harus berlangsung secara terus menerus selama kurun waktu 12 (dua belas) bulan. Diagnosa ditegakkan dengan bukti-bukti pendukung dari Dokter Spesialis Telinga, Hidung dan Tenggorokan (THT).

Tuli (Hilangnya fungsi Indra pendengaran)
Kehilangan fungsi pendengaran pada kedua belah telinga secara total dan tidak dapat disembuhkan sebagai akibat dari sakit atau Kecelakaan.

Diagnosa ditegakkan oleh Dokter Spesialis Telinga, Hidung dan Tenggorokan (THT) dan didukung oleh hasil audiometri dan uji pendengaran yang disertifikasi oleh Dokter Spesialis THT dimana Tertanggung memiliki ambang dengar di atas 90 (sembilan puluh) desibel.

Baca lanjutannya di SINI