Belajar Klaim Asuransi Kesehatan

Belajar Klaim Asuransi Kesehatan

by | Aug 18, 2018 | Asuransi Kesehatan

Klaim asuransi kesehatan adalah pertanyaan yang sering ditanyakan oleh para calon klien ketika mereka memutuskan untuk membeli asuransi kesehatan. Hal ini karena memang seringkali banyak informasi yang tidak tepat di masyarakat mengenai urusan klaim ini. Dalam tulisan ini, hanya dibahas untuk program asuransi kesehatan Individu yang menggunakan sistem Kartu (Cashless)

Tidak sedikit orang yang mengatakan klaim asuransi susah hanya berdasarkan informasi yang mereka dapat tanpa melakukan pengecekan lagi, sehingga didalam pikirannya yang tercipta hanya bayangan bahwa klaim itu susah.

Dalam Program Asuransi Kesehatan yang menggunakan Kartu (Cashless), Klaim dapat terjadi dengan menggunakan kartu (Cashless) atau dengan sistem Reimbursement. Yang membedakan adalah kalau Cashless kita hanya menunjukkan kartu saja, dan kalau Reimbursement berarti kita membayar dulu, baru klaim kita lakukan setelah perawatan selesai dan telah kita bayar dulu.

Ada beberapa kondisi yang membuat sistem itu dapat digunakan, yaitu :

  1. Klaim di RS Rekanan langsung menggunakan Kartu 
  2. Klaim di RS bukan rekanan, harus menggunakan sistem Reimbursement
  3. Klaim Rawat Jalan polis Individu, menggunakan sistem Reimbursement

Selain itu, kita harus tahu kondisi-kondisi apa yang membuat klaim tidak dapat diganti sepenuhnya, silahkan liat aturan polis, karena setiap perusahaan memiliki aturan yang berbeda. Misalnya vitamin, alat-alat pendukung yang tidak berhubungan dengan penyakit, Kenaikan kelas kamar dan lain-lain. Sehingga kita tidak kaget kalau masih harus menambah sejumlah uang atau biasa disebut ekses klaim.

  • Klaim Rawat Inap

1. Syarat Klaim
Hal pertama yang harus kita ketahui, apakah syarat klaim terpenuhi, seperti apakah polis masih dalam keadaan inforce. Kondisi laps dapat saja terjadi karena premi asuransi tidak terbayar tepat waktu atau mungkin tidak terbayar.

Selain itu, kita harus tahu apakah polis ini masih dalam masa tunggu atau mungkin ada pengecualian atas penyakit yang sudah diderita sebelumnya atau metode pengobatan yang tidak masuk dalam lingkup perlindungan.

2. Hubungi pihak asuransi
Jangan lupa, menghubungi pihak asuransi baik itu agen atau perusahaan asuransi, sebelum atau paling tidak setelah kita masuk RS,  supaya bisa mendapat layanan yang prima.

3. Siapkan Dokumen Pendukung
Pada umumnya perusahaan asuransi swasta hanya memerlukan KTP Asli dan Kartu Cashless sebagai dokumen dasar proses masuk kedalam perawatan dan surat rujukan dari dokter yang merawat atau dokter UGD RS tersebut yang menyatakan membutuhkan perawatan lebih lanjt. Tetapi ada juga beberapa perusahaan asuransi, memerlukan surat rujukan dari dokter diluar RS, yaitu dari dokter yang ditunjuk oleh perusahaan asuransi.

4. Pilihan RS
Untuk mengetahui RS rekanan perusahaan asuransi, kita dapat melihat di web site perusahaan, telepon ke Customer Service Perusahaan atau ke agen-agen yang melayani kita. 

Sebelum masuk RS sebaiknya kita cek lagi daftar rekanan RS, karena seringkali terjadi perubahan-perubahan.

5. Administrasi Masuk
Ketika kita, datang ke RS yang pertama kali kita tunjukkan adalah Kartu Asuransi (Cashless), dari situ akan keluar data berupa sisa saldo yang masih bisa digunakan dan apa saja yang dilindungi dan dikecualikan dalam polis asuransi yang kita ambil

Ingat, penting kita mengetahui batasan-batasan ini, sehingga kita mengetahui perkiraan berapa uang yang harus disiapkan ketika kita akan masuk.

6. Administrasi keluar
Ketika kita sudah diperbolehkan pulang, maka akan ada proses klaim yang berjalan. Proses ini tidak terlihat oleh kita, tetapi kita rasakan dari waktu yang kita jalani. Dalam proses ini ada pihak RS, Dokter Penanggung Jawab dan Pihak Asuransi, mereka kan melakukan komunikasi, pihak Asuransi akan memberikan beberapa pertanyaan kepada Dokter yang merawat melalui pihak Rumah Sakit.

Jadi seandainya prosesnya akan sedikit memakan waktu, kita harus sabar menunggu, karena itu jauh lebih baik dari pada kita harus menyediakan uang tersebut dalam jumlah besar. 

Bagi yang menggunakan dua perusahaan asuransi, jangan lupa kita meminta surat koordinasi Benefit Asuransi kepada perusahaan asuransi pembayar, sehingga kekurangan pembayar dapat di dapat dari perusahaan asuransi satunya. 

  • Klaim Rawat Jalan

Pada asuransi kesehatan Individu, rawat jalan yang bisa dilakukan proses klaim adalah kondisi penyakit yang berkaitan sakit rawat inapnya, baik itu sebelum atau sesudahnya. Jadi dalam kondisi ini proses klaim dilakukan dengan sistem Reimbursement. Cara ini juga dapat digunakan pada klaim Rawat Inap yang bukan pada Rumah Sakit rekanan.

  1. Pengisian formulir klaim yang harus diisi dengan benar
  2. Melengkapi dokumen persyaratan klaim, seperti :

a.  Bukti pembayaran biaya perawatan dan tanda terima asli

b. Laporan lengkap dari dokter asli

c. Rincian perawatan dari RS asli (Medical Record)
d. Biaya obat-batan dan jasa yang dilakukan

3. Lakukan klaim sesegera mungkin, karena setiap asuransi memiliki batasan waktu klaim yang berbeda-beda, tetapi biasanya sekitar 30 hari.

Saat menyerahkan seluruh berkas, pastikan bahwa semua data tertulis benar dan berkas telah lengkap, ini berguna agar proses berjalan cepat tanpa hambatan. Banyak sekali klaim yang terproses lama, hanya karena hal-hal sepele berkaitan administrasi saja.

Penolakan Klaim
Bisa saja ternyata klaim di tolak oleh pihak Asuransi. Kita jangan langsung patah arang dulu, coba pelajari alasan kenapa klaim itu ditolak dan pelajari dengan seksama, apakah alasan yang diberikan telah sesuai dengan kejadian sebenarnya.

Setelah itu, lakukan keberatan baik itu secara tertulis maupun lisan. Bisa saja alasan yang kita kemukakan dapat diterima dan klaim dapat dibayarkan sebagian atau bahkan seluruhnya. 

Syarat Penyakit Kritis (CI) Bisa Klaim | Seri 1

Syarat Penyakit Kritis (CI) Bisa Klaim | Seri 1

by | Dec 11, 2017 | Asuransi

Penyakit Kritis – Critical Illness (CI) adalah sebuah produk yang ada di banyak perusahaan asuransi, sayangnya adalah banyak agen yang nggak menjelaskan kondisi bagaimana klaim bisa dilakukan. Karena setiap Penyakit Kritis memiliki syarat-syarat tertentu untuk melakukan klaim.

Secara umum Program ini memiliki batasan buat klaim maksimal adalah 90 hari setelah di diagnosa oleh Dokter. Jadi berkas harus sudah dimasukkan sebelum batas waktu diatas.

Syarat-syarat klaim dari setiap penyakit pada Penyakit Kritis adalah :

Serangan Jantung Pertama
Infark sebagian otot jantung sebagai akibat kurangnya suplai darah ke jantung.

Kriteria diagnostic yang harus dipenuhi pada saat terjadinya serangan tersebut adalah harus memenuhi 3 (tiga) dari 5 (lima) kriteria tersebut di bawah ini:

  1. Adanya nyeri dada khas pada saat serangan;
  2. Terjadinya perubahan-perubahan gambaran elektrokardiogram (EKG) yang khas untuk Infark Myocardial stadium dini dan;
  3. Terjadinya peningkatan pada kadar enzim jantung CK-MB;
  4. Terjadinya peningkatan Troponin (T or I);
  5. Left Ventricular Ejection fraction kurang dari 50% (lima puluh persen) yang berlangsung selama 3 (tiga) bulan atau lebih setelah serangan.

Penyakit Jantung Koroner Lain Yang Serius

Penyempitan pada salah satu arteri koroner minimum seluas 75% ( tujuh puluh lima persen) dan pada 2 (dua) arteri koroner  lainnya minimum seluas 60% (enam puluh persen) yang dibuktikan dengan angiografi, tanpa memandang apakah operasi sudah dilakukan atau belum.

Arteri koroner yang dimaksud adalah Left Main Coronary Artery (LC), Left   Anterior Descending Artery (LAD), Circumflex Artery dan Right Coronary Artery (RC).

Angioplasti dan penatalaksanaan invasif lainnya untuk Penyakit Jantung Koroner

Angioplasti balloning atau tindakan katerisasi intra-arterial untuk mengobati penyempitan pembuluh koroner yang bermakna, minimum seluas 70% (tujuh puluh persen), dari satu atau lebih pembuluh darah arteri koroner yang dibuktikan dari angiografi. Tindakan ini harus atas indikasi medis dan berdasarkan pertimbangan yang dibuat oleh Dokter Spesialis Jantung.

Arteri koroner yang dimaksud adalah Left Main Coronary Artery (LC), Left Anterior Descending Artery (LAD), Circumflex Artery dan Right Coronary Artery (RC).

Tindakan Diagnostik dengan angioplasti dikecualikan dari kriteria ini.

Operasi Jantung Koroner
Operasi  dengan  membuka  dinding  dada  untuk  mengkoreksi penyempitan atau sumbatan pada satu  atau  lebih arterikoroner jantung.

Diagnosa ditegakkan berdasarkan  Angiografi  yang  menunjukkan  adanya penyumbatan  pembuluh darah  koroner  yang bermakna dan tindakan tersebut harus berdasarkan pertimbangan medis yang dibuat oleh Dokter Spesialis jantung.

Teknik yang tidak memerlukan pembedahan, seperti Angioplasti, semua teknik kateterisasi intra-arterial, termasuk prosedur keyhole atau prosedur dengan sinar laser, dikecualikan dari kriteria ini.

Operasi Penggantian Katup Jantung
Operasi dengan membuka jantung untuk mengganti atau memperbaiki kelainan katup jantung.

Diagnosa adanya kelainan katup jantung harus ditegakkan berdasarkan kateterisasi jantung atau ekokardiografi dan tindakan tersebut harus berdasarkan pertimbangan medis yang dibuat oleh Dokter Spesialis Jantung.

Operasi Pembuluh Aorta
Operasi yang dilakukan untuk memperbaiki/mengkoreksi aneurisma, penyempitan, penyumbatan atau ruptur traumatik pembuluh aorta yang memerlukan eksisi dengan membuka rongga dada (torakotomi) atau  rongga perut (laparatomi).

Pembuluh aorta yang dimaksud adalah aorta thorakalis dan abdominalis, tidak termasuk percabangannya.

Pembedahan yang bersifat minimum invasif atau teknik intra arterial dikecualikan dari kriteria ini.

Kardiomiopati (Cardiomyopathy)
Diagnosis penyakit ini ditegakkan oleh Dokter Spesialis jantung dan dibuktikan dengan dan dibuktikan dengan adanya ejection fraction yang rendah (< 40%) dengan pemeriksaan ekocardiografi, berlangsung terus menerus selama minum 3 bulan. Penyakit ditandai dengan gangguan fungsi bilik jantung yang menyebabkan Ketidakmampuan fisik secara permanen sesuai dengan derajat minimum Kelas III Klasifikasi “New York Heart Association Classification of Cardiac Impairment” sebagai berikut :

Kelas III: Ketidakmampuan yang bermakna ditandai dengan Tertanggung dalam kondisi yang  nyaman dalam posisi istirahat tapi kemampuan dalam menjalankan aktivitas sehari-hari sangat terbatas dari biasanya dan menunjukan gejala-gejala dari gagal jantung kongestif.

Kelas IV: Ketidakmampuan melakukan aktivitas apapun. Gejala-gejala gagal jantung kongestif timbul meskipun dalam kondisi istirahat. Setiap ada peningkatan aktivitas fisik, ketidaknyamanan akan terjadi.

Kardiomiopati yang disebabkan oleh iskemia jantung dan keracunan (termasuk alkohol dan obat-obatan) dikecualikan dari kriteria ini.

Penyakit Kawasaki yang Mengakibatkan Komplikasi pada Jantung
Komplikasi penyakit Kawasaki pada jantung ini harus memenuhi kriteria :

  1. Pelebaran/aneurisma dari arteri koroner yang berlangsung secara terus menerus selama 6 (enam) bulan yang diakibatkan oleh penyakit Kawasaki dan dibuktikan dengan pemeriksaan ekokardiografi, dan
  2. Pelebaran/aneurisma tersebut berukuran minimum 6 milimeter

Diagnosa dari penyakit ini ditegakkan oleh Dokter Spesialis anak atau Dokter Spesialis lain yang sesuai.

Hipertensi Pulmonal Primer (Primary Pulmonary Hypertension)
Kelainan patologis dimana terjadi peningkatan tekanan pulmonum (pada pembuluh darah paru) akibat gangguan struktur, fungsi atau sirkulasi paru-paru sehingga mengkibatkan pembesaran bilik kanan jantung dan memenuhi kriteria di bawah ini :

  1. Menyebabkan Ketidakmampuan fisik permanen sesuai dengan Kelas IV Klasifikasi “New York Heart Association Classification of Cardiac Impairment”, dan
  2. Harus ada bukti bahwa tekanan pulmonal menetap lebih dari 30 (tiga puluh) mmHg minimum selama periode 6 bulan secara terus menerus.

Diagnosis Penyakit ini ditegakkan oleh Dokter Spesialis Jantung atau Dokter spesialis lain yang sesuai dan dibuktikan dengan pemeriksaan klinik dan kateterisasi jantung.

Penyakit Paru-paru Kronis/Tahap Akhir
Penyakit paru-paru tahap akhir termasuk penyakit paru-paru intersisial yang disebabkan oleh penyakit gagal pernafasan yang kronik.

Diagnosa ditegakkan oleh Dokter Spesialis Paru dan harus memenuhi kriteria di bawah ini:

  1. Memerlukan terapi oksigen yang ekstensif dan permanen,
  2. Hasil test fungsi paru FEV1 secara konsisten kurang dari 1 liter,
  3. Analisa gas darah arteri dengan tekanan partial oksigen sama dengan atau kurang dari 55 mmHg (PaO2 < 55 mmHg), dan
  4. Sesak nafas walaupun sedangberistirahat.

Stroke
Penyakit akibat gangguan pembuluh darah otak, termasuk kematian jaringan otak, pendarahan otak/subarachnoid, trombosis atau embolisasi otak.

Diagnosis ini harus memenuhi kriteria di bawah ini:

  1. Bukti defisit neurologis yang permanen yang ditegakkan oleh Dokter Spesialis Saraf dan gejala berlangsung paling sedikit selama 6 minggu setelah serangan, dan
  2. Penemuan dari pemeriksaan Magnetic Resonance Imaging, Computerized Tomography, atau teknik Imaging lain yang sesuai dengan diagnosa Stroke yang baru terjadi.

Penyakit-penyakit yang dikecualikan:

  1. Transient Ischaemic Attack, Reversible Ischaemic Neurological Disorder, atau Minor Stroke ( Stroke ringan),
  2. Kerusakan otak yang disebabkan oleh kecelakaan atau cedera, infeksi, vaskulitis, dan penyakit radang,
  3. Penyakit pembuluh darah yang mempengaruhi mata atau Saraf mata, termasuk istilah Stroke Mata, dan
  4. Gangguan iskemik dari sistem keseimbangan/vestibular.

Stroke yang memerlukan operasi arteri carotid
Operasi arteri carotid (Carotid Endarterectomy) oleh Dokter Spesialis Bedah Saraf yang diperlukan untuk membuang timbunan plak di arteri carotid pada stroke yang telah berlangsung lebih dari 6 (enam) bulan. Operasi ini atas dasar indikasi medis dan direkomendasikan oleh Dokter Spesialis Saraf untuk mencegah berulangnya serangan ischemic cerebrovascular.

Koma
Keadaan tidak sadar tanpa adanya reaksi atau respons terhadap rangsangan dan memenuhi kriteria di bawah ini:

  1. Tidak adanya respon terhadap rangsang eksternal atau kebutuhan internal yang  berlangsung terus-menerus sehingga memerlukan alat penunjang kehidupan, termasuk respirator, selama sedikitnya 96 (sembilan puluh enam) jam.
  2. Defisit neurologis yang permanen selama minimum 42 (empat puluh dua) hari, yang ditegakkan oleh Dokter Spesialis Saraf.

Trauma Kepala Serius
Kecelakaan yang menyebabkan luka pada kepala sehingga mengakibatkan defisit neurologi permanen yang timbul kurang dari 6 (enam) minggu sejak Kecelakaan terjadi sehingga Tertanggung tidak dapat melakukan 3 (tiga) dari 5 (lima) Aktivitas Hidup Sehari-hari selama minimum 6 (enam) bulan.

Diagnosa ini harus ditegakkan oleh Dokter Spesialis Saraf dan didukung pemeriksaan Magnetic Resonance Imaging, Computerized Tomography, atau tehnik Imaging lainnya yang diakui.

Kecelakaan harus terjadi secara langsung  dari luar tubuh secara kasat mata dan tidak tergantung dari sebab yang lain.

Kondisi dibawah dikecualikan dari kriteria ini:

  1. Luka/Trauma pada spinal cord , dan
  2. Luka pada kepala dikarenakan sebab lainnya.

Meningitis Bakteri
Peradangan selaput otak atau sumsum tulang belakang oleh bakteri sehingga terjadinya defisit neurologis  permanen yang berlangsung selama minimum 6 (enam) minggu.

Diagnosa harus ditegakkan oleh Dokter Spesialis Saraf dan didapatkan adanya infeksi bakteri didalam cairan otak pada punksi lumbal.

Radang Otak (ensefalitis)
Peradangan otak (hemisphere otak besar, batang otak atau otak kecil) oleh infeksi virus sehingga terjadi defisit neurologis pemanen (dapat berupa retardasi mental, emosi yang labil, gangguan penglihatan/ pendengaran/ berbicara, kelemahan atau kelumpuhan) yang berlangsung selama minimum 6 (enam) minggu.

Diagnosa harus ditegakkan oleh Dokter Spesialis Saraf.

Radang otak yang disebabkan oleh infeksi HIV dikecualikan dari kriteria ini.

Aneurisma pembuluh darah otak yang mensyaratkan pembedahan.
Pembedahan otak untuk memperbaiki pelebaran yang tidak normal dari pembuluh arteri cerebral yang melibatkan seluruh lapisan dari tiga lapisan dinding pembuluh darah arteri cerebral. Diagnosa harus ditegakkan oleh Dokter Spesialis bedah Saraf dengan menggunakan pemeriksaan standar cerebral angiografi dimana hasil pemeriksaan tersebut mengindikasikan untuk dilakukan operasi terbuka.

Pengecualian:

  • Infeksi dan mycotic aneurisma,
  • Craniotomi terbatas dan prosedur burr hole.

Apallic Syndrome
Kerusakan jaringan otak secara menyeluruh dengan tidak melibatkan batang otak dan berlangsung terus menerus selama minimum 1 (satu) bulan. Diagnosis harus ditegakkan oleh Dokter Spesialis Saraf.

 Tumor Otak Jinak
Ancaman hidup yang disebabkan oleh tumor otak, yang bukan kanker, yang menimbulkan kerusakan otak dan gejala-gejala peningkatan tekanan di dalam tengkorak seperti papilloedema (pembengkakan papil), gangguan mental, gila dan gangguan indra.

Diagnosa ditegakkan oleh Dokter Spesialis Saraf dan didukung hasil pemeriksaan Magnetic Resonance Imaging, Computerized Tomography, atau tehnik Imaging lainnya yang diakui.

Kista, granuloma, perkapuran, kelainan bentuk pada atau dari arteri atau vena dari otak (AVM), hematoma, meningioma, neuroma akustik dan tumor kelenjar hipofisis atau sumsum tulang belakang dikecualikan dari kriteria ini.

Penyakit Parkinson
Diagnosa yang pasti tanpa keraguan mengenai penyakit Parkinson Idiopatic yang ditegakkan oleh Dokter Spesialisi Saraf dan memenuhi kriteria di bawah ini:

  1. Tidak dapat dikontrol dengan obat-obatan,
  2. Menunjukan tanda-tanda kerusakan yang progresif,
  3. Ketidakmampuan dalam melakukan minimum 3 (tiga) dari 5 (lima) Aktivitas Hidup Sehari-hari dan Ketidakmampuan tersebut berlangsung secara terus menerus selama minimum 6 (enam) bulan.

Parkinson yang disebabkan oleh penggunaan obat-obatan atau bahan toksik dikecualikan dari kriteria ini.

Untuk selanjutnya silahkan baca Syarat Penyakit Kritis (CI) Bisa Klaim | Seri 2

×

Powered by Milkyway Network

Asuransi dibutuhkan karena ada orang-orang yang kita sayangi, membutuhkan kita

× Perlu bantuan?