Klaim asuransi kesehatan adalah pertanyaan yang sering ditanyakan oleh para calon klien ketika mereka memutuskan untuk membeli asuransi kesehatan. Hal ini karena memang seringkali banyak informasi yang tidak tepat di masyarakat mengenai urusan klaim ini. Dalam tulisan ini, hanya dibahas untuk program asuransi kesehatan Individu yang menggunakan sistem Kartu (Cashless)

Tidak sedikit orang yang mengatakan klaim asuransi susah hanya berdasarkan informasi yang mereka dapat tanpa melakukan pengecekan lagi, sehingga didalam pikirannya yang tercipta hanya bayangan bahwa klaim itu susah.

Dalam Program Asuransi Kesehatan yang menggunakan Kartu (Cashless), Klaim dapat terjadi dengan menggunakan kartu (Cashless) atau dengan sistem Reimbursement. Yang membedakan adalah kalau Cashless kita hanya menunjukkan kartu saja, dan kalau Reimbursement berarti kita membayar dulu, baru klaim kita lakukan setelah perawatan selesai dan telah kita bayar dulu.

Ada beberapa kondisi yang membuat sistem itu dapat digunakan, yaitu :

1. Klaim di RS Rekanan langsung menggunakan Kartu 
2. Klaim di RS bukan rekanan, harus menggunakan sistem Reimbursement
3. Klaim Rawat Jalan polis Individu, menggunakan sistem Reimbursement

Selain itu, kita harus tahu kondisi-kondisi apa yang membuat klaim tidak dapat diganti sepenuhnya, silahkan liat aturan polis, karena setiap perusahaan memiliki aturan yang berbeda. Misalnya vitamin, alat-alat pendukung yang tidak berhubungan dengan penyakit, Kenaikan kelas kamar dan lain-lain. Sehingga kita tidak kaget kalau masih harus menambah sejumlah uang atau biasa disebut ekses klaim.

• Klaim Rawat Inap

1. Syarat Klaim
Hal pertama yang harus kita ketahui, apakah syarat klaim terpenuhi, seperti apakah polis masih dalam keadaan inforce. Kondisi laps dapat saja terjadi karena premi asuransi tidak terbayar tepat waktu atau mungkin tidak terbayar.

Selain itu, kita harus tahu apakah polis ini masih dalam masa tunggu atau mungkin ada pengecualian atas penyakit yang sudah diderita sebelumnya atau metode pengobatan yang tidak masuk dalam lingkup perlindungan.

2. Hubungi pihak asuransi
Jangan lupa, menghubungi pihak asuransi baik itu agen atau perusahaan asuransi, sebelum atau paling tidak setelah kita masuk RS,  supaya bisa mendapat layanan yang prima.

3. Siapkan Dokumen Pendukung
Pada umumnya perusahaan asuransi swasta hanya memerlukan KTP Asli dan Kartu Cashless sebagai dokumen dasar proses masuk kedalam perawatan dan surat rujukan dari dokter yang merawat atau dokter UGD RS tersebut yang menyatakan membutuhkan perawatan lebih lanjt. Tetapi ada juga beberapa perusahaan asuransi, memerlukan surat rujukan dari dokter diluar RS, yaitu dari dokter yang ditunjuk oleh perusahaan asuransi.

4. Pilihan RS
Untuk mengetahui RS rekanan perusahaan asuransi, kita dapat melihat di web site perusahaan, telepon ke Customer Service Perusahaan atau ke agen-agen yang melayani kita. 

Sebelum masuk RS sebaiknya kita cek lagi daftar rekanan RS, karena seringkali terjadi perubahan-perubahan.

5. Administrasi Masuk
Ketika kita, datang ke RS yang pertama kali kita tunjukkan adalah Kartu Asuransi (Cashless), dari situ akan keluar data berupa sisa saldo yang masih bisa digunakan dan apa saja yang dilindungi dan dikecualikan dalam polis asuransi yang kita ambil

Ingat, penting kita mengetahui batasan-batasan ini, sehingga kita mengetahui perkiraan berapa uang yang harus disiapkan ketika kita akan masuk.

6. Administrasi keluar
Ketika kita sudah diperbolehkan pulang, maka akan ada proses klaim yang berjalan. Proses ini tidak terlihat oleh kita, tetapi kita rasakan dari waktu yang kita jalani. Dalam proses ini ada pihak RS, Dokter Penanggung Jawab dan Pihak Asuransi, mereka kan melakukan komunikasi, pihak Asuransi akan memberikan beberapa pertanyaan kepada Dokter yang merawat melalui pihak Rumah Sakit.

Jadi seandainya prosesnya akan sedikit memakan waktu, kita harus sabar menunggu, karena itu jauh lebih baik dari pada kita harus menyediakan uang tersebut dalam jumlah besar. 

Bagi yang menggunakan dua perusahaan asuransi, jangan lupa kita meminta surat koordinasi Benefit Asuransi kepada perusahaan asuransi pembayar, sehingga kekurangan pembayar dapat di dapat dari perusahaan asuransi satunya. 

• Klaim Rawat Jalan

Pada asuransi kesehatan Individu, rawat jalan yang bisa dilakukan proses klaim adalah kondisi penyakit yang berkaitan sakit rawat inapnya, baik itu sebelum atau sesudahnya. Jadi dalam kondisi ini proses klaim dilakukan dengan sistem Reimbursement. Cara ini juga dapat digunakan pada klaim Rawat Inap yang bukan pada Rumah Sakit rekanan.

1. Pengisian formulir klaim yang harus diisi dengan benar
2. Melengkapi dokumen persyaratan klaim, seperti :

a.  Bukti pembayaran biaya perawatan dan tanda terima asli

b. Laporan lengkap dari dokter asli

c. Rincian perawatan dari RS asli (Medical Record)
d. Biaya obat-batan dan jasa yang dilakukan

3. Lakukan klaim sesegera mungkin, karena setiap asuransi memiliki batasan waktu klaim yang berbeda-beda, tetapi biasanya sekitar 30 hari.

Saat menyerahkan seluruh berkas, pastikan bahwa semua data tertulis benar dan berkas telah lengkap, ini berguna agar proses berjalan cepat tanpa hambatan. Banyak sekali klaim yang terproses lama, hanya karena hal-hal sepele berkaitan administrasi saja.

Penolakan Klaim
Bisa saja ternyata klaim di tolak oleh pihak Asuransi. Kita jangan langsung patah arang dulu, coba pelajari alasan kenapa klaim itu ditolak dan pelajari dengan seksama, apakah alasan yang diberikan telah sesuai dengan kejadian sebenarnya.

Setelah itu, lakukan keberatan baik itu secara tertulis maupun lisan. Bisa saja alasan yang kita kemukakan dapat diterima dan klaim dapat dibayarkan sebagian atau bahkan seluruhnya.